|
Сторінка 1
Загальні відомості про хворого(Praefacio) .
Прізвище, ім'я, по батькові – Шегда Марія Михайлівна.
Вік-17 років. Професія та місце роботи – учениця 11 класу СШ №16.
Місце проживання – м. Тернопіль, вулиця Пилипа Орлика, 4/112
Дата госпіталізації - 27. 02. 2001 року.
Ким направлений - поліклініка №2, дільничий лікар-терапевт.
Діагноз закладу, що направляє хворого – вірусний гепатит А.
Клінічний остаточний діагноз –Вірусний гепатит А, жовтянична форма, гострий перебіг, легкого ступеня важкості.
Скарги хворого на день курації.
Хвора скаржиться на непостійне відчуття дискомфорту в верхній частині живота, більш вираженіше справа, що не залежить від прийому їжі, часу доби чи положення тіла; пожовтіння шкіри та склер, потемніння сечі; відсутність апетиту, незначну сонливість удень.
Історія розвитку теперішньої хвороби.
Перші ознаки хвороби з'явились за тиждень до госпіталізації (22.02.2001) у вигляді підвищення температури тіла до 37,2ºС, болю в ділянці печінки, неінтенсивних болей в суглобах обидвох кистей в спокої та при рухах в них (без припухання та дефігурації периатрикулярноих тканин), нежиті із виділенням з носа великої кількості слизисто-серозного вмісту, загальну слабкість. Загальний стан був порушений незначно. Хвора, вважаючи, що у неї грип, самостійно приймала парацетамол, аскорбінову кислоту, трав'яні чаї, закрапувала в ніс нафтизин. Протягом трьох днів стан покращився: температура тіла нормалізувалася, болі в суглобах та нежить зникли, однак 25.02.2001 ввечері став помітним жовтуватий колір склер, а наступного дня жовтяничність поширилась на все тіло, сеча набула темного кольору, знизилась інтенсивність забарвлення калу. Викликаний дільничий лікар-терапевт направив хвору до інфекційного відділення міської лікарні №1. Епідеміологічний анамнез.
Пацієнтка пов'язує свою хворобу із побутовими контактами з родиною рідного брата, котра проживає по сусідству (брат з дружиною, їхній 11-річний син протягом останніх 1,5 місяців перехворіли гепатитом А, з приводу чого були госпіталізовані). Щодо інших факторів епідеміологічного ризику: подорожей до ендемічних районів інфекційних захворювань, контактів із приїжджими з них не було; умлви харчування – задовільні (не виялено вживання несвіжих продуктів, непастеризованого молока, сирої води з відкритих джерел, немитих овочів чи фруктів, неякісних м'ясо-рибних продуктів); хвора володіє елементарними санітарно-гігієнічними навиками, ектопаразитів не виявлено; побутові умови життя в останній час добрі. Пацієнтка 2 роки тому була щеплена від дифтерії (про інші щеплення не пам'ятає). Введення імуноглобулінів, інших середників, що впливають на реактивність орнанізму не було. Гепатитом раніше не хворіла. Останнє парентеральне втручання у хворої – вакцинація від дифтерії (2 роки тому), оперативні втручання не проводилися, останній термін відвідування стоматолога – 4 роки тому; статевих контактів не було. Анамнез життя хворого.
Хвора народився 18.04.1984 р. в місті Тернополі в сім’ї робітників. В дитинстві розвивалася нормально, в задовільних матеріально-побутових умовах. У 7 років пішла у середню школу №16, навчання дається легко. Менструальна функція – з 12 років; цикл із самого початку регулярний, загальна його тривалість – 28 днів, тривалість кровотечі – 5 днів, кількість кров'янистих виділень 140 мл, загальних та місцевих розладів, пов'язаних із оваріально-менструальним циклом, не виявлено.
Хвора проживає в задовільних житлово–побутових умовах, харчується регулярно в домашніх умовах, не палить, алкоголь не вживає, любить чорну каву (2-3 філіжанки в день).
У період із 4 до 9 років перенесла кір, вітрянку, що перебігали типово, без ускладнень. Контакт із туберкуьозними, інфекційними хворими заперечує. Фактори ризику СНІДу заперечує. Оперативні втручання, гемо- трансфузії хворій не проводилися. Статевих зносин не мала. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжливий.
|
Сайт
