Нефротоксичність лікарських засобів

Сторінка 2

Преренальні порушення функції нирок виникають унаслідок зменшення доставки крові до нирок через зниження артеріального тиску, зменшення об’єму екстрацелюлярної рідини, СН тощо. Вони частіше носять функціональний характер і потенційно є зворотними, хоча можуть бути також наслідком структурних змін у судинах (наприклад, стенозу ниркової артерії). Ренальні порушення функції нирок виникають у результаті пошкодження структури самих нирок (клубочків, канальців, інтерстицію, невеликих кровоносних судин). Причинами їх є гострий гломерулонефрит, гострий тубулярний некроз, гострий інтерстиціальний нефрит чи васкуліт дрібних судин і т. ін. Постренальні порушення функції нирок зумовлені утрудненням нормального відтоку утвореної сечі та виникають при масивній кристалурії, звуженні сечоводів, гіпертрофії простати та інших патологічних станах.

За перебігом розрізняють гострі та хронічні ураження нирок. Останні розвиваються внаслідок тривалого надходження нефротоксичних агентів. Найчастіше їх пов’язують зі зловживанням НПЗЗ (фенацетином, парацетамолом), кокаїном, героїном, тривалою терапією препаратами літію, імунодепресантами (циклоспорином, сиролімусом), противірусними ЛЗ (цидофовіром, ацикловіром, індинавіром) тощо [9, 19].

Хронічна нефротоксичність в основному має дозозалежний характер, а ступінь пошкодження нирок визначається дозою та тривалістю прийому нефротоксичного агента. Гострі ураження нирок можуть бути наслідком не лише дозозалежної цитотоксичності, але й імунотоксичної реакції, без чіткого зв’язку з дозою ЛЗ. Морфологічні зміни в нирках при хронічних ураженнях унаслідок дії анальгетиків характеризуються розвитком вогнищевих ішемічних, некротичних та фіброзних змін, атрофією канальцевого апарату нирок. Сиролімус викликає в нирках фіброзні зміни, що розвиваються на фоні облітеруючої артеріолопатії та колапсу ниркових канальців. Під впливом препаратів літію розвиваються інтерстиціальний фіброз і нефрогенний нецукровий діабет, із появою в корковому та мозковому шарах нирок тубулярних кіст, ділянок гломерулосклерозу і тубулоінтерстиціальних пошкоджень. Ці зміни носять незворотний характер і призводять до формування ХНН, а в разі дії анальгетиків – і до злоякісних новоутворень нирок та сечових шляхів. Хронічне ураження нирок супроводжується стерильною піурією, помірною протеїнурією, а в пацієнтів із папілярними некрозами може спостерігатися гематурія. Виявляються порушення азотовидільної та концентраційної функцій нирок, у частини хворих розвивається ниркова артеріальна гіпертензія.

У таблиці наведено основні форми порушень функції нирок ЛЗ і токсикантами [9, 36].

Преренальні порушення

Преренальна ГНН (преренальна азотемія) є наслідком суттєвого зменшення кровотоку через нирки. Тому патологічні стани чи ЛЗ, які здатні зменшувати абсолютний чи відносний об’єм циркулюючої крові (ОЦК) та/або знижувати артеріальний тиск, можуть викликати послаблення фільтраційної функції нирок і підвищення концентрації сечовини та креатиніну в крові [15, 26, 43]. Такі порушення викликають діуретики, високоосмолярні рентгеноконтрастні засоби, циклоспорин і такролімус, НПЗЗ, інтерлейкін-2, ІАПФ.

Преренальна недостатність нирок найчастіше виникає у пацієнтів зі зниженим нирковим кровотоком унаслідок стенозу ниркових артерій або зменшення ефективного ОЦК при цирозі печінки, нефротичному синдромі чи СН. Оскільки функціональна здатність нирок залишається збереженою, а погіршується лише їх кровопостачання, то нирка реагує на зниження перфузії більш інтенсивною реабсорбцією води та іонів натрію в канальцях, що призводить до затримки води і зростання ОЦК. Такий тип порушень супроводжується зменшенням об’єму виділеної сечі та зниженням елімінації натрію із сечею (фракційна екскреція натрію менше 1%) при високому осмотичному тиску сечі (понад 450 мОсм/кг). Сечовий осад – без циліндрів, еритроцитів, лейкоцитів і білка. У сироватці крові зростає рівень залишкового азоту, переважно за рахунок сечовини. При цьому співвідношення азоту сечовини до азоту креатиніну перевищує 20:1 (у нормі – 10:1). Більш значне підвищення рівня сечовини порівняно з креатиніном зумовлене не лише зниженням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), але й посиленням канальцевої реабсорбції сечовини, яка спряжена з реабсорбцією натрію (на відміну від креатиніну). До типових ЛЗ, здатних викликати преренальні порушення ниркової функції, належать НПЗЗ, які блокують синтез простагландинів з арахідонової кислоти, пригнічуючи активність циклооксигенази (ЦОГ) [16, 17, 26].